Yaygın anksiyete bozukluğu

Klinik tablo (çocuk ve ergende)

• Çocuklarda endişe çoğu kez okul başarısı, aile üyelerinin sağlığı, dakiklik, doğal afetler ve "yanlış yapma" üzerine yoğunlaşır; mükemmeliyetçilik, sık güvence isteme ve karın ağrısı, baş ağrısı gibi bedensel yakınmalar sık görülür. Çocuklarda tanı için tek bir bedensel belirti yeterlidir. A
• Yaygınlık: çocuk ve ergenlerde herhangi bir anksiyete bozukluğu dünya genelinde yaklaşık %6,5 ile en sık ruhsal bozukluk grubudur (Polanczyk ve ark., 2015). A
• Eşlik eden durumlar: öteki anksiyete bozuklukları (ayrılık kaygısı, sosyal anksiyete), depresyon, DEHB. Çocuklukta anksiyete ileride depresyon için risk etkenidir. A
• Mizaç: erken çocuklukta davranışsal ketlenme (yeniye karşı çekingenlik) anksiyete bozukluklarının bilinen öncülüdür. B

Devreler ve ağlar

• Amigdala: tehdit algısı; YAB'lı çocuk ve ergenlerde fark edilmeyecek kadar kısa gösterilen öfkeli yüzlere sağ amigdala yanıtı daha büyük ve kaygı şiddetiyle ilişkili (Monk ve ark., 2008). B
• Prefrontal düzenleme: sağlıklı gençlerde ventrolateral prefrontal korteks tehdit sırasında amigdalayı dengeler; YAB'da bu karşı düzenleme zayıf (Monk ve ark., 2008). B
• Stria Terminalis Yatak Çekirdeği (stria terminalis yatak çekirdeği): somut tehdide korku yanıtını amigdala, belirsiz ve öngörülemez tehdide süreğen kaygıyı BNST yürütür (Davis ve ark., 2010). YAB'ın "kötü bir şey olacak" hissi bu ikinci devreyle uyumludur. B
• İnsula: beden duyumlarının farkındalığı ve belirsizliğe tahammülsüzlük; kaygılı bireylerde belirsiz tehdit beklentisinde etkinliği artar (Grupe ve Nitschke, 2013). B
• Anterior Singulat Korteks ve Medial & Frontopolar Prefrontal Korteks: tehdidin değerlendirilmesi ve sönmenin (extinction) hatırlanması. B
• Hipokampus: bağlamı ayırt etme; güvenli ve tehlikeli ortamları ayıramama kaygıyı yaygınlaştırır. B
• Hipotalamus & Hipofiz ve Locus Coeruleus: stres yanıtı (HPA ekseni) ve uyarılmışlık. A
• Yapısal bulgular: ENIGMA-Anxiety'nin 5–90 yaş YAB çalışmasında beyin yapısındaki farklar küçük bulundu; YAB'ın temeli büyük olasılıkla yapıdan çok işlevde ve bağlantıdadır (Harrewijn ve ark., 2021). A
• Ağlar: Belirginlik ağı (belirginlik ve tehdit) ağında artmış etkinlik, Varsayılan mod ağı (DMN) içinde endişeyle ilişkili tekrarlayan düşünme. C

Nörotransmitter sistemleri

• Serotonin (serotonin): SSRİ ve SNRİ'lerin etkinliği temel kanıttır. A
• Noradrenalin (noradrenalin): uyarılmışlık ve tetikte olma; locus coeruleus. SNRİ'lerin ikinci hedefi. B
• GABA: benzodiazepinlerin hedefi; çocuk ve ergende bağımlılık ve kötüye kullanım riski nedeniyle uzun süreli kullanımı önerilmez. A
• CRF ve kortizol: stres ekseni; kitabın FEAR sistemi kimyasında yer alır. B
• Kalıtım: ikiz çalışmalarında kalıtılabilirlik yaklaşık %30; çevre etkisi büyük (Hettema ve ark., 2001). A

Gelişimsel seyir

• Anksiyete bozuklukları ruhsal bozuklukların en erken başlayanları arasındadır; YAB çoğunlukla geç çocukluk ve ergenlikte belirginleşir. A
• Amigdala erken olgunlaşırken prefrontal düzenleme ergenlik boyunca olgunlaşmayı sürdürür; bu olgunlaşma farkı ergenlikte duygusal tepkiselliğin artışıyla ilişkilendirilir. B
• Tedavi edilmeyen çocukluk anksiyetesi sıklıkla erişkinliğe sürer ve depresyon, madde kullanımı riskini artırır. B

Tedavi ve hedeflediği sistemler

• Çocuk ve ergenlerde (7–17 yaş, 488 hasta; YAB, ayrılık kaygısı ve sosyal anksiyete) 12 haftada belirgin düzelme: BDT + sertralin %80,7, yalnız BDT %59,7, yalnız sertralin %54,9, plasebo yaklaşık %24 (CAMS; Walkup ve ark., 2008). A
• İlk basamak: maruz bırakmayı içeren bilişsel davranışçı terapi (BDT); ebeveynin katılımı ve ebeveynin güvence verme ile kaçınmayı destekleme döngüsünün kırılması. A
• İlaç: SSRİ'ler (sertralin, fluoksetin, fluvoksamin) etkilidir; çocuk ve ergende YAB için FDA onaylı ilaç duloksetindir (7–17 yaş, SNRİ). Antidepresanlarda intihar düşüncesi uyarısı ve yakın izlem geçerlidir. A

Kitapla ilişki (Divandaki Yeşil Ceviz)

• Kitapta (birebir alıntı):
  • FEAR sistemi, klinik: "fobiler, yaygın anksiyete, PTSD, davranışsal inhibisyon".
  • BNST, klinik: "Yaygın anksiyete, kronik stres".
  • BNST, not: "Yaygın anksiyete ve “kötü bir şey olacak hissi” (Bölüm 3’teki PANIC tarifi) BNST ağırlıklı bir örüntüyle daha iyi açıklanabilir.".
  • Amigdala, klinik: "Anksiyete, davranışsal inhibisyon, PTSD, duygusuz-katı özellikler".
  • Hipokampüs, klinik: "PTSD, yaygın anksiyete, çocukluk amnezisi".
  • PANIC/GRIEF sistemi, klinik: "ayrılık kaygısı, panik, depresyon, karmaşık yas".

Atlasta

Bölgeler

Koyu olanlar çekirdek yapılar.

Ağlar

Nörotransmitter yolakları

Panksepp sistemleri

Kaynaklar

1. Davis M, Walker DL, Miles L, Grillon C (2010). Phasic vs sustained fear in rats and humans: role of the extended amygdala in fear vs anxiety. Neuropsychopharmacology, 35(1), 105–135. PubMed’de ara
2. Grupe DW, Nitschke JB (2013). Uncertainty and anticipation in anxiety: an integrated neurobiological and psychological perspective. Nature Reviews Neuroscience, 14(7), 488–501. PubMed’de ara
3. Harrewijn A ve ark. (2021). Cortical and subcortical brain structure in generalized anxiety disorder: findings from 28 research sites in the ENIGMA-Anxiety Working Group. Translational Psychiatry, 11, 502. PubMed’de ara
4. Hettema JM, Neale MC, Kendler KS (2001). A review and meta-analysis of the genetic epidemiology of anxiety disorders. American Journal of Psychiatry, 158(10), 1568–1578. PubMed’de ara
5. Monk CS ve ark. (2008). Amygdala and ventrolateral prefrontal cortex activation to masked angry faces in children and adolescents with generalized anxiety disorder. Archives of General Psychiatry, 65(5), 568–576. PubMed’de ara
6. Polanczyk GV ve ark. (2015). Annual research review: a meta-analysis of the worldwide prevalence of mental disorders in children and adolescents. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 56(3), 345–365. PubMed’de ara
7. Walkup JT ve ark. (2008). Cognitive behavioral therapy, sertraline, or a combination in childhood anxiety. New England Journal of Medicine, 359(26), 2753–2766. PubMed’de ara