Depresyon

Klinik tablo (çocuk ve ergende)

• Çocuk ve ergende çökkünlük yerine irritabilite, bedensel yakınmalar, okul başarısında düşme ve sosyal geri çekilme ön planda olabilir. A
• Yaygınlık: ergenlerde majör depresyonun nokta yaygınlığı yaklaşık %8, yaşam boyu %19; kendi bildirimiyle yüksek depresif belirti %34 (tanı değil). Kızlarda daha sık (Shorey ve ark., 2022). A
• Ergenlikten sonra kızlarda sıklık belirgin artar; ergenlikte başlayan depresyon yineleme açısından risklidir. A
• Eşlik eden durumlar: anksiyete bozuklukları, DEHB, madde kullanımı; intihar düşüncesi ve davranışı mutlaka sorulur. A

Devreler ve ağlar

• Anterior Singulat Korteks (özellikle subgenual bölüm): olumsuz duygu ve kendini değerlendirme; tedaviye dirençli depresyonda uyarım hedefi. B
• Orbitofrontal Korteks ve Medial & Frontopolar Prefrontal Korteks: ödül değerlendirmesi ve kendine yönelik düşünme; ENIGMA'da erişkinlerde orbitofrontal, singulat, insula ve temporal korteks ince (Schmaal ve ark., 2017). A
• Hipokampus: stres ve kortizolle ilişkili; hacmi küçük, özellikle yineleyen ve 21 yaşından önce başlayan depresyonda (Schmaal ve ark., 2016). A
• Amigdala: olumsuz uyaranlara artmış yanıt. B
• Nükleus Akumbens ve Ventral Tegmental Alan: ödül beklentisi ve motivasyon; anhedonide ödüle yanıt azalmıştır. B
• Habenula (habenula): "beklenen ödül gelmedi" sinyali; dopamin ve serotonin çekirdeklerini baskılar, hayvan modellerinde depresyonla ilişkilidir. B
• Hipotalamus & Hipofiz: hipotalamus-hipofiz-böbreküstü (HPA) ekseni; stres yanıtı. A
• Dorsolateral Prefrontal Korteks: bilişsel denetim; tekrarlayıcı transkraniyal manyetik uyarımın (rTMS) hedefi. A
• Ağlar: Varsayılan mod ağı (DMN) içinde artmış bağlantı ve ruminasyon (olumsuz düşünceleri döndürme), Frontoparietal kontrol ağı denetiminin azalması. B

Nörotransmitter sistemleri

• Serotonin (serotonin): SSRİ'lerin etkinliği; ancak "serotonin eksikliği" basit açıklaması yetersizdir, etki haftalar içinde nöroplastisite ile ortaya çıkar. B
• Dopamin (dopamin): ödül ve motivasyon; anhedoni ile ilişkili. B
• Noradrenalin (noradrenalin): enerji ve uyarılmışlık; SNRİ ve bazı antidepresanların hedefi. B
• Glutamat: ketaminin hızlı antidepresan etkisi bu sistem üzerinden; erişkinde esketamin onaylı, ergende kanıt sınırlı. B

Görüntüleme ve nörobiyoloji bulguları

• ENIGMA-MDD alt kortikal: hipokampus hacmi küçük; fark yineleyen depresyonda ve erken başlangıçta (≤ 21 yaş) belirgin (Schmaal ve ark., 2016). A
• ENIGMA-MDD korteks (2.148 hasta, 7.957 kontrol): erişkinlerde orbitofrontal, ön ve arka singulat, insula ve temporal korteks ince; ergenlerde kalınlık farkı yok, toplam yüzey alanı küçük (frontal ve duyusal-motor bölgeler), en çok yineleyen ergenlerde (Schmaal ve ark., 2017). A
• Bu farklar grup düzeyindedir; görüntüleme bireyde tanı koydurmaz. A

Gelişimsel seyir

• Ergenlikte başlayan depresyonun beyin bulguları erişkin başlangıçlıdan farklıdır (kalınlık yerine yüzey alanı), bu da gelişen beyinde farklı bir etki olduğunu düşündürür (Schmaal ve ark., 2017). B
• Erken yaşam stresi ve olumsuz çocukluk yaşantıları, HPA ekseni ve hipokampus üzerinden depresyon riskini artırır. B

Tedavi ve hedeflediği sistemler

• Ergenlerde (12–17 yaş, 439 hasta) 12 haftada yanıt: fluoksetin + BDT %71,0, yalnız fluoksetin %60,6, yalnız BDT %43,2, plasebo %34,8; birlikte tedavi yarar-risk dengesi en iyi seçenek (TADS, 2004). 36. haftada yalnız BDT ve yalnız fluoksetin de birleşik tedaviye yaklaştı. A
• Hafif depresyonda önce psikoterapi (BDT, kişilerarası terapi) ve destek; orta ve ağır depresyonda psikoterapiye ek olarak ilaç. A
• İlaç: çocuk ve ergende FDA onaylı ilaçlar fluoksetin (8 yaş üstü) ve essitalopram (12 yaş üstü). Antidepresanlar 25 yaş altında intihar düşüncesi riskini artırabilir (kara kutu uyarısı); yakın izlem gerekir. A
• Dirençli depresyonda rTMS (sol DLPFC) ve elektrokonvülsif tedavi seçenekleri; ergende kullanım uzman merkezlerdedir. B

Kitapla ilişki (Divandaki Yeşil Ceviz)

• Kitapta (birebir alıntı):
  • SEEKING sistemi, klinik: "anhedoni, depresyon, bağımlılık, DEHB, mani ve psikozda aşırı anlam atfı".
  • PANIC/GRIEF sistemi, klinik: "ayrılık kaygısı, panik, depresyon, karmaşık yas".
  • PLAY sistemi, klinik: "DEHB, otizmde sosyal oyun, travmatik oyun, depresyon".
  • CARE sistemi, klinik: "ebeveynlik güçlükleri, doğum sonrası depresyon, bağlanma sorunları".
  • VTA ve akumbens, klinik: "Depresyon (anhedoni), DEHB, bağımlılık, mani"; kitaptaki yeri: "depresyonda SEEKING’in sönmesi ve anhedoni (Bölüm 8)".
  • PAG, klinik: "PTSD ve dissosiyasyon, seçici mutizm, depresyonda tükenme, EMDR hipotezi".

Atlasta

Bölgeler

Koyu olanlar çekirdek yapılar.

Ağlar

Nörotransmitter yolakları

Panksepp sistemleri

Kaynaklar

1. Schmaal L ve ark. (2016). Subcortical brain alterations in major depressive disorder: findings from the ENIGMA Major Depressive Disorder working group. Molecular Psychiatry, 21(6), 806–812. PubMed’de ara
2. Schmaal L ve ark. (2017). Cortical abnormalities in adults and adolescents with major depression based on brain scans from 20 cohorts worldwide in the ENIGMA Major Depressive Disorder Working Group. Molecular Psychiatry, 22(6), 900–909. PubMed’de ara
3. Shorey S, Ng ED, Wong CHJ (2022). Global prevalence of depression and elevated depressive symptoms among adolescents: a systematic review and meta-analysis. British Journal of Clinical Psychology, 61(2), 287–305. PubMed’de ara
4. Treatment for Adolescents With Depression Study (TADS) Team (2004). Fluoxetine, cognitive-behavioral therapy, and their combination for adolescents with depression. JAMA, 292(7), 807–820. PubMed’de ara
5. Watt DF, Panksepp J (2009). Depression: an evolutionarily conserved mechanism to terminate separation distress? A review of aminergic, peptidergic, and neural network perspectives. Neuropsychoanalysis, 11(1), 7–51. PubMed’de ara